Využite informácie a služby NEJM Group na prípravu stať sa lekárom, zhromažďovanie vedomostí, vedenie zdravotníckej organizácie a podporu rozvoja svojej kariéry.
Počas pandémie Covid-19 rýchly rozvoj telemedicíny preorientoval novú pozornosť na diskusiu o licencovaní lekárov.Pred pandémiou štáty vo všeobecnosti vydávali licencie pre lekárov na základe politiky načrtnutej v zákone o lekárskej praxi každého štátu, ktorý stanovil, že lekári musia mať licenciu v štáte, kde sa pacient nachádza.Pre lekárov, ktorí chcú využívať telemedicínu na liečbu pacientov mimo štátu, táto požiadavka vytvára obrovské administratívne a finančné prekážky.
V počiatočných štádiách pandémie bolo odstránených veľa prekážok súvisiacich s licencovaním.Mnohé štáty vydali predbežné vyhlásenia, ktoré uznávajú mimoštátne lekárske licencie.1 Na federálnej úrovni Medicare a Medicaid Services dočasne upustili od požiadaviek Medicare na získanie lekárskej licencie v štáte pacienta.2 Tieto dočasné zmeny umožnili starostlivosť, ktorú mnohí pacienti dostávali prostredníctvom telemedicíny počas pandémie COVID-19.
Niektorí lekári, učenci a tvorcovia politík sa domnievajú, že rozvoj telemedicíny je zábleskom nádeje pre pandémiu a Kongres zvažuje mnoho zákonov na podporu používania telemedicíny.Veríme, že licenčná reforma bude kľúčom k zvýšeniu využívania týchto služieb.
Hoci si štáty od konca 19. storočia zachovali právo vykonávať lekárske licencie, rozvoj rozsiahlych národných a regionálnych zdravotných systémov a nárast využívania telemedicíny rozšírili rozsah trhu zdravotnej starostlivosti za hranice štátov.Niekedy sa štátne systémy nezhodujú so zdravým rozumom.Počuli sme príbehy o pacientoch, ktorí prešli niekoľko kilometrov cez štátnu hranicu, aby sa zúčastnili telemedicínskych návštev primárnej starostlivosti zo svojich áut.Títo pacienti sa sotva môžu zúčastniť toho istého stretnutia doma, pretože ich lekár nemá licenciu v mieste bydliska.
Ľudí už dlho trápi aj to, že Štátna licenčná komisia venuje priveľkú pozornosť ochrane svojich členov pred konkurenciou, než aby slúžila verejnému záujmu.V roku 2014 Federálna obchodná komisia úspešne zažalovala Radu zubných inšpektorov v Severnej Karolíne s odôvodnením, že svojvoľný zákaz Komisie poskytovať bieliace služby iným než zubným lekárom porušuje protimonopolné zákony.Neskôr bol tento prípad Najvyššieho súdu podaný v Texase s cieľom napadnúť licenčné predpisy obmedzujúce používanie telemedicíny v štáte.
Okrem toho ústava uprednostňuje federálnu vládu, ktorá podlieha štátnym zákonom, ktoré zasahujú do medzištátneho obchodu.Kongres urobil určité výnimky pre štát?Licencovaná výhradná jurisdikcia, najmä vo federálnych zdravotných programoch.Napríklad zákon o misiách VA z roku 2018 vyžaduje, aby štáty umožnili mimoštátnym klinickým lekárom praktizovať telemedicínu v rámci systému Veterans Affairs (VA).Rozvoj medzištátnej telemedicíny poskytuje federálnej vláde ďalšiu príležitosť zasiahnuť.
Na podporu medzištátnej telemedicíny boli navrhnuté alebo zavedené najmenej štyri typy reforiem.Prvá metóda vychádza zo súčasného štátneho systému lekárskych povolení, ale uľahčuje lekárom získavanie mimoštátnych povolení.Medzištátna lekárska licenčná zmluva bola implementovaná v roku 2017. Ide o vzájomnú dohodu medzi 28 štátmi a Guamom s cieľom urýchliť tradičný proces získavania tradičných štátnych licencií lekárov (pozri mapu).Po zaplatení franšízového poplatku 700 USD môžu lekári získať licencie od iných zúčastnených krajín, pričom poplatky sa pohybujú od 75 USD v Alabame alebo Wisconsine po 790 USD v Marylande.K marcu 2020 len 2 591 (0,4 %) lekárov v zúčastnených štátoch využilo zmluvu na získanie licencie v inom štáte.Kongres môže schváliť legislatívu, ktorá povzbudí zvyšné štáty, aby sa k zmluve pripojili.Hoci miera využívania systému bola nízka, rozšírenie zmluvy na všetky štáty, zníženie nákladov a administratívnej záťaže a lepšia reklama môžu viesť k väčšej penetrácii.
Ďalšou politickou možnosťou je podpora reciprocity, podľa ktorej štáty automaticky uznávajú mimoštátne licencie.Kongres oprávnil lekárov praktizujúcich v systéme VA na získanie vzájomných výhod a počas pandémie väčšina štátov dočasne zaviedla politiku reciprocity.V roku 2013 federálna legislatíva navrhla trvalú implementáciu reciprocity v pláne Medicare.3
Treťou metódou je vykonávať medicínu na základe miesta lekára, a nie miesta pacienta.Podľa zákona o autorizácii národnej obrany z roku 2012 musia lekári, ktorí poskytujú starostlivosť v rámci programu TriCare (vojenský zdravotný program), mať licenciu iba v štáte, kde skutočne žijú, a táto politika umožňuje medzištátnu lekársku prax.Senátori Ted Cruz (R-TX) a Martha Blackburn (R-TN) nedávno predstavili „Zákon o rovnakom prístupe k lekárskym službám“, ktorý bude tento model dočasne uplatňovať na celoštátne telemedicínske praktiky.
Konečná stratégia –?A najpodrobnejší návrh spomedzi starostlivo diskutovaných návrhov – bude implementovaná federálna licencia na prax.V roku 2012 senátor Tom Udall (D-NM) navrhol (ale nebol formálne predstavený) návrh zákona na vytvorenie sériového licenčného procesu.V tomto modeli musia lekári, ktorí majú záujem o medzištátnu prax, požiadať o štátnu licenciu okrem štátnej licencie4.
Hoci je koncepčne príťažlivé uvažovať o jedinej federálnej licencii, takáto politika môže byť nepraktická, pretože ignoruje skúsenosti s viac ako storočnými štátnymi licenčnými systémami.Výbor zohráva dôležitú úlohu aj v disciplinárnej činnosti, pričom každý rok podniká kroky proti tisíckam lekárov.5 Prechod na federálny licenčný systém môže podkopať štátne disciplinárne právomoci.Okrem toho lekári aj štátne lekárske rady, ktoré primárne poskytujú osobnú starostlivosť, majú vlastný záujem na zachovaní štátneho systému udeľovania licencií, aby sa obmedzila konkurencia zo strany poskytovateľov mimo štátu, a môžu sa pokúsiť podkopať takéto reformy.Udeľovanie licencií na lekársku starostlivosť na základe miesta, kde sa lekár nachádza, je inteligentným riešením, ale zároveň spochybňuje dlhodobý systém, ktorý reguluje lekársku prax.Úprava stratégie založenej na umiestnení môže predstavovať výzvy aj pre predstavenstvo?Disciplinárna činnosť a rozsah.Rešpektovanie národných reforiem Preto môže byť historická kontrola povolení najlepšou cestou vpred.
Zároveň sa javí ako neefektívna stratégia očakávať, že štáty samy podniknú kroky na rozšírenie možností udeľovania licencií mimo štátu.Medzi lekármi v zúčastnených krajinách je využívanie medzištátnych zmlúv nízke, čo poukazuje na to, že administratívne a finančné prekážky môžu naďalej brániť medzištátnej telemedicíne.Vzhľadom na vnútorný odpor je nepravdepodobné, že by štáty samy prijali trvalé zákony o reciprocite.
Snáď najsľubnejšou stratégiou je využiť federálne orgány na podporu reciprocity.Kongres môže vyžadovať povolenie na reciprocitu v kontexte iného federálneho programu, Medicare, na základe predchádzajúcej legislatívy upravujúcej lekárov v systéme VA a TriCare.Pokiaľ majú platnú lekársku licenciu, môžu lekárom umožniť poskytovať telemedicínske služby príjemcom Medicare v akomkoľvek štáte.Takáto politika pravdepodobne urýchli prijatie vnútroštátnych právnych predpisov o reciprocite, čo sa dotkne aj pacientov, ktorí využívajú iné formy poistenia.
Pandémia Covid-19 vyvolala otázky o užitočnosti existujúceho licenčného rámca a je čoraz jasnejšie, že systémy, ktoré sa spoliehajú na telemedicínu, si zaslúžia nový systém.Potenciálnych modelov je veľa a stupeň zmien sa pohybuje od prírastkových až po klasifikáciu.Sme presvedčení, že najrealistickejšou cestou vpred je vytvorenie existujúceho národného licenčného systému, ale podpora reciprocity medzi krajinami.
Z Harvard Medical School a Beth Israel Deaconess Medical Center (AM) a Tufts University School of Medicine (AN) –?Obaja sú v Bostone;a Duke University School of Law (BR) v Durhame v Severnej Karolíne.
1. Federácia národných lekárskych rád.Štáty a územia USA revidovali požiadavky na licenciu lekára na základe COVID-19.1. februára 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Stredisko zdravotného poistenia a zdravotnej asistenčnej služby.Výnimkou je vyhlásenie o núdzovom vyhlásení COVID-19 pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.1. decembra 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. Zákon TELE-MED z roku 2013, HR 3077, Satoshi 113. (2013 – 2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Priaznivci Normana J. Telemedicine vyvinuli nové úsilie v oblasti udeľovania licencií lekárovi za hranicami štátov.New York: Federálny fond, 31. januára 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Federácia národných lekárskych rád.US Medical Regulatory Trends and Actions, 2018. 3. december 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Čas odoslania: Mar-01-2021