Využite informácie a služby NEJM Group na prípravu stať sa lekárom, zhromažďovanie vedomostí, vedenie zdravotníckej organizácie a podporu rozvoja svojej kariéry.
Je čas zmeniť náš pohľad na citlivosť testu na Covid-19.US Food and Drug Administration (FDA) a vedecká komunita sa v súčasnosti takmer výlučne zameriavajú na citlivosť detekcie, ktorá meria schopnosť jedinej detekčnej metódy detekovať vírusové proteíny alebo molekuly RNA.Rozhodujúce je, že toto opatrenie ignoruje kontext použitia testu.Pokiaľ však ide o rozsiahly skríning, ktorý Spojené štáty tak zúfalo potrebujú, kontext je rozhodujúci.Kľúčovou otázkou nie je, aká dobrá môže byť molekula detegovaná v jedinej vzorke, ale dá sa infekcia efektívne odhaliť v populácii opätovným použitím daného testu v rámci celkovej detekčnej stratégie?Citlivosť plánu testov.
Bežné testovacie programy môžu fungovať ako druh filtra na Covid-19 identifikáciou, izoláciou a odfiltrovaním aktuálne infikovaných ľudí (vrátane asymptomatických ľudí).Meranie citlivosti plánu testu alebo filtra si vyžaduje, aby sme test zvážili v kontexte: frekvencia používania, kto sa používa, kedy funguje počas procesu infekcie a či je účinný.Výsledky sa vrátia včas, aby sa zabránilo šíreniu.1-3
Trajektória infekcie osoby (modrá čiara) je zobrazená v kontexte dvoch sledovacích programov (kruhov) s rôznou analytickou citlivosťou.Často sa vykonávajú testy s nízkou analytickou citlivosťou, zatiaľ čo testy s vysokou analytickou citlivosťou sú zriedkavé.Obe testovacie schémy dokážu infekciu odhaliť (oranžový kruh), no napriek nižšej analytickej citlivosti ju dokáže odhaliť iba vysokofrekvenčný test v rámci okna šírenia (tieň), čo z neho robí efektívnejšie filtračné zariadenie.Okno detekcie polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) (zelené) pred infekčnosťou je veľmi krátke a zodpovedajúce okno (fialové), ktoré možno detegovať pomocou PCR po infekcii, je veľmi dlhé.
Premýšľanie o účinkoch opakovaného použitia je koncept známy lekárom a regulačným orgánom;používa sa vždy, keď meriame účinnosť liečebného plánu namiesto jednej dávky.So zrýchleným vývojom alebo stabilizáciou prípadov Covid-19 na celom svete musíme naliehavo presunúť našu pozornosť z úzkej pozornosti na analytickú citlivosť testu (spodná hranica jeho schopnosti správne zistiť koncentráciu malých molekúl vo vzorke). ) a test Program súvisí s citlivosťou zisťovania infekcií (infikované osoby chápu možnosť nakaziť sa včas, aby sa odfiltrovali z populácie a zabránili šíreniu na ostatných).Test na mieste starostlivosti, ktorý je dostatočne lacný a môže sa používať často, má vysokú citlivosť na zisťovanie infekcií, ktoré prijímajú včasné opatrenia bez toho, aby museli dosiahnuť analytický limit základného testu (pozri obrázok).
Testy, ktoré potrebujeme, sa zásadne líšia od klinických testov, ktoré sa v súčasnosti používajú, a musia byť inak hodnotené.Klinický test je určený pre ľudí so symptómami, nevyžaduje nízke náklady a vyžaduje vysokú analytickú citlivosť.Pokiaľ existuje možnosť testovania, je možné vrátiť definitívnu klinickú diagnózu.Na rozdiel od toho testy v účinných programoch dohľadu na zníženie prevalencie respiračných vírusov v populácii musia rýchlo vrátiť výsledky, aby sa obmedzil asymptomatický prenos, a mali by byť dostatočne lacné a ľahko vykonateľné, aby umožňovali časté testovanie – viackrát týždenne.Zdá sa, že k šíreniu SARS-CoV-2 dochádza niekoľko dní po expozícii, keď vírusová záťaž dosiahne svoj vrchol.4 Tento časový bod zvyšuje dôležitosť vysokej frekvencie testovania, pretože testovanie sa musí použiť na začiatku infekcie, aby sa zabránilo ďalšiemu šíreniu a znížil sa význam dosiahnutia veľmi nízkej molekulárnej hranice štandardného testovania.
Podľa niekoľkých kritérií štandardný štandardný test klinickej polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) zlyhá pri použití v protokoloch dohľadu.Po odbere sa vzorky PCR zvyčajne musia previezť do centralizovaného laboratória zloženého z odborníkov, čo zvyšuje náklady, znižuje frekvenciu a môže oneskoriť výsledky o jeden až dva dni.Náklady a úsilie potrebné na testovanie pomocou štandardných testov znamenajú, že väčšina ľudí v USA nebola nikdy testovaná, a krátky čas obratu znamená, že aj keď súčasné metódy sledovania skutočne dokážu identifikovať infikované osoby, stále môžu šíriť infekciu niekoľko dní.Predtým to obmedzovalo vplyv karantény a sledovania kontaktov.
Centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) odhaduje, že do júna 2020 bude počet prípadov Covid-19 zistených v Spojených štátoch 10-krát vyšší ako počet zistených prípadov.5 Inými slovami, napriek monitorovaniu dokážu dnešné testovacie schémy odhaliť citlivosť maximálne 10 % a nemožno ich použiť ako filter na Covid.
Okrem toho, po štádiu prenosu je RNA-pozitívny dlhý chvost jasne opísaný, čo znamená, že ak nie väčšina, mnoho ľudí používa vysokú analytickú citlivosť na detekciu infekcie počas rutinného sledovania, ale v čase detekcie už nie sú infekční. .Detekcia (pozri obrázok).2 Nedávny prieskum denníka The New York Times v skutočnosti zistil, že v Massachusetts a New Yorku má viac ako 50 % infekcií objavených prostredníctvom sledovania založeného na PCR prah cyklu PCR v polovici 30 až 30 rokov., To znamená, že počet vírusovej RNA je nízky.Hoci nízke počty môžu naznačovať skorú alebo neskorú infekciu, dlhšie trvanie RNA-pozitívnych chvostov naznačuje, že väčšina infikovaných ľudí bola identifikovaná po období infekcie.Rozhodujúce pre ekonomiku to tiež znamená, že aj keď prešli štádiom prenosu infekcie, tisíce ľudí sú stále v karanténe na 10 dní po RNA-pozitívnom teste.
Aby sme účinne zastavili tento pandemický filter Covid, musíme ho otestovať, aby sme umožnili riešenie, ktoré zachytí väčšinu infekcií, ale je stále infekčné.Dnes tieto testy existujú vo forme rýchlych testov laterálneho prietoku antigénom a čoskoro sa objavia testy rýchleho laterálneho prietoku založené na technológii úpravy génov CRISPR.Takéto testy sú veľmi lacné (<5 USD), každý týždeň je možné vykonať desiatky miliónov alebo viac testov a možno ich vykonať doma, čím sa otvárajú dvere k efektívnemu riešeniu filtrovania Covid.Antigénny test s laterálnym prietokom nemá žiadny amplifikačný krok, takže jeho detekčný limit je 100- alebo 1000-krát väčší ako pri benchmarkovom teste, ale ak je cieľom identifikovať ľudí, ktorí v súčasnosti šíria vírus, je to do značnej miery irelevantné.SARS-CoV-2 je vírus, ktorý môže v tele rýchlo rásť.Preto, keď je výsledok benchmarkového testu PCR pozitívny, vírus bude rásť exponenciálne rýchlo.Dovtedy môže trvať hodiny namiesto dní, kým sa vírus rozrastie a dosiahne prah detekcie lacného a rýchleho okamžitého testovania, ktoré je v súčasnosti dostupné.Potom, keď ľudia dostanú pozitívne výsledky v oboch testoch, možno očakávať, že budú infekční (pozri obrázok).
Sme presvedčení, že programy monitorovacieho testovania, ktoré dokážu odrezať dostatok prenosových reťazcov na zníženie prenosu v komunite, by mali skôr dopĺňať, než nahrádzať naše súčasné klinické diagnostické testy.Vynaliezavá stratégia môže využiť tieto dva testy pomocou rozsiahlych, častých, lacných a rýchlych testov na zníženie prepuknutia, 1-3 pomocou druhého rýchleho testu na rôzne proteíny alebo pomocou benchmarkového testu PCR na potvrdenie pozitívneho výsledku.Kampaň na zvyšovanie povedomia verejnosti musí tiež sprostredkovať akýkoľvek druh negatívneho testu, ktorý nemusí nevyhnutne znamenať zdravie, aby sa podporilo neustále sociálne dištancovanie a nosenie masiek.
Povolenie na núdzové použitie (EUA) od FDA Abbott BinaxNOW koncom augusta je krokom správnym smerom.Je to prvý rýchly antigénový test bez použitia prístrojov, ktorý získal EUA.Schvaľovací proces zdôrazňuje vysokú citlivosť testu, ktorý dokáže určiť, kedy ľudia s najväčšou pravdepodobnosťou rozšíria infekciu, čím sa zníži požadovaný limit detekcie o dva rády oproti benchmarku PCR.Tieto rýchle testy je teraz potrebné vyvinúť a schváliť na domáce použitie, aby sa dosiahol skutočný celospoločenský program sledovania SARS-CoV-2.
V súčasnosti neexistuje žiadna cesta FDA na vyhodnotenie a schválenie testu na použitie v liečebnom pláne, nie ako jeden test, a neexistuje žiadny potenciál verejného zdravia na zníženie prenosu v komunite.Regulačné agentúry sa stále zameriavajú len na klinické diagnostické testy, ale ak je ich deklarovaným účelom znížiť komunitnú prevalenciu vírusu, môžu sa na hodnotiace testy na základe epidemiologického rámca použiť nové ukazovatele.V tomto schvaľovacom prístupe je možné predvídať a vhodne vyhodnotiť kompromisy medzi frekvenciou, limitom detekcie a časom obratu.1-3
Aby sme porazili Covid-19, veríme, že FDA, CDC, National Institutes of Health a ďalšie agentúry musia podporovať štruktúrované hodnotenie testov v kontexte plánovaných testovacích programov, aby zistili, ktorý testovací program môže poskytnúť najlepší Covid filter.Častým používaním lacných, jednoduchých a rýchlych testov možno dosiahnuť tento cieľ, aj keď ich analytická citlivosť je oveľa nižšia ako pri benchmarkových testoch.1 Takáto schéma nám tiež môže pomôcť zabrániť rozvoju Covidu.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);a University of Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E atď. V prípade sledovania ochorenia COVID-19 je citlivosť testu na druhom mieste po frekvencii a dobe obrátky.8. septembra 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Predtlač.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Vyhodnoťte stratégiu skríningu SARS-CoV-2, aby ste umožnili bezpečné opätovné otvorenie univerzitných kampusov v Spojených štátoch.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Frekvencia rutinného testovania na COVID-19 vo vysoko rizikových prostrediach s cieľom znížiť výskyt ohnísk na pracovisku.9. septembra 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Predtlač.
4. He X, Lau EHY, Wu P atď. Časová dynamika šírenia vírusu a prenosová kapacita COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb.Prepis aktualizovaného telefonického brífingu CDC o COVID-19.25. júna 2020 (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Trajektória infekcie osoby (modrá čiara) je zobrazená v kontexte dvoch sledovacích programov (kruhov) s rôznou analytickou citlivosťou.Často sa vykonávajú testy s nízkou analytickou citlivosťou, zatiaľ čo testy s vysokou analytickou citlivosťou sú zriedkavé.Obe testovacie schémy dokážu infekciu odhaliť (oranžový kruh), no napriek nižšej analytickej citlivosti ju dokáže odhaliť iba vysokofrekvenčný test v rámci okna šírenia (tieň), čo z neho robí efektívnejšie filtračné zariadenie.Okno detekcie polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) (zelené) pred infekčnosťou je veľmi krátke a zodpovedajúce okno (fialové), ktoré možno detegovať pomocou PCR po infekcii, je veľmi dlhé.
Čas odoslania: Mar-11-2021